実施記録の上手な書き方を解説！ Commentary

コツを掴んで効率的に記入しよう

実施記録に時間がかかる、実施記録の書き方がわからない、という看護師や介護職スタッフは多いもの。
そこでここでは、実施記録の書き方のコツやポイントを紹介します。
実施記録を効率的に書くことで、より一層、仕事のクオリティを上げることができます。
ぜひ、この記事を日々の業務に生かしてください。

実施記録の書き方のポイント

まず、実施記録の書き方のポイントを、ひとつずつ詳しく解説していきましょう。

事実か見解かを明確に

介護における実施記録の書き方の原則は、「客観的事実を正確に書く」ことです。
しかし、客観的事実の羅列のみでは、後で読む人が、わかりにくくなってしまう可能性があります。
そこで、観察の結果や気づいたこと、今後どうしたらいいと思うかなども、付け加えて書いておく必要があります。
この時、書かれた内容が事実なのか、それとも記録者の見解なのか、見た人がしっかり区別できるような書き方をしましょう。

利用者様の様子を添える

介護記録の目的は、職員間の情報共有のためだけでなく

・利用者の様子をケアプランへと反映させる
・利用者と家族のコミュニケーションに活用する

という目的もあります。そのため、介護記録には、必ず利用者の様子を記しておくようにしましょう。
利用者がどのような介護サービスを受け、またその時にどのような状態だったのかを知ることで、介護の目標やプランの方向性が決まります。
また、家族が介護記録を読んで、サービスを受けている時どのような状態だったのかを知り、利用者の思いをくみ取ることもできるでしょう。
このように、利用者の様子を記録することで、介護記録が大切な資料になるのです。

5W1Hに基づいて記述

文章を書く時や、ビジネスにおいてのコミュニケーションの基本となるのが「5W1H」の明確化。
これは介護記録でも例外ではありません。

・When　いつ
・Where　どこで
・Who　だれが
・What　なにを
・Why　なぜ
・How　どのように

で構成された5W1Hを意識するだけで、グンと読みやすい介護記録を書くことができます。
ここで気を付けたいポイントを2つ紹介します。ひとつ目は、Whenの書き方。
利用者にアクシデントやアクション、変化が起こった際の処置やバイタルサインの記録は、「朝方」「夕方ごろ」などと表記するのではなく、できるだけ24時間表記の明確な時間で表記しましょう。
ただし、「日中はよく歩いていた」「夜間は眠っていた」など、全体的な様子を表す出来事については、この限りではありません。

もうひとつのポイントは、Whoの使い方です。
言動の主となる人物と、言動を受ける人物をはっきり示すこと。「だれが、だれに何を言ったのか（何をしたのか）」がきちんと判別できる文章を書くようにしましょう。
さらに、介護記録ではSOAPを活用することも大切です。SOAPとは

・Subject　利用者の訴えや病歴などの主観的な情報
・Object 　診察や検査などで得られた客観的な情報
・Assessment　 SubjectとObjectを基に分析、解釈を行った総合的な評価
・Plan　 Assessmentに基づき、治療方針や生活指導などを計画

上記の4つの項目に沿って行う記録方式のひとつです。それぞれの項目の頭文字を１文字ずつとり、SOAPと表記しています。
この4項目に沿って記録をすれば、利用者の抱えている問題やケアのプロセスがよく見えるようになるでしょう。
5W1HとSOAPは、介護記録だけでなく、個別機能訓練実施記録や、ホームプロジェクト実施記録など、すべての記録の書き方に共通する、大切なポイントです。

介護種類別　記録のポイント

介護記録は、その場面や介護の種類によって、観察ポイントや書き方が少しずつ異なります。ここでは、記録のポイントを、介護種類別に詳しく紹介していきましょう。

入浴介助

入浴は、介護の必要度や全身状態の把握がどれくらいなのか、を知ることができる機会です。
入浴介助記録の書き方のポイントは、全身記録および入浴の一連の動作をしっかりと記録しておくことです。
利用者の状態を細かく観察し、記録することで、介護記録が充実したものになります。

-入浴介助記録の例文-
「12/30　11:00　入浴。いつも洗髪はご自身でされているが、『今日は肩が痛いので洗ってほしい』と言われる。そのため介護スタッフで洗髪。肩にあざ、腫れ、傷は見られず。浴槽に入ると『肩が温まると楽になるわ』と笑顔で話された。以前より『寒くなると肩が痛む』と話されていたことと、この数日気温が下がったので、冷えによる痛みが起きたのだと思われる」

食事介助

食事介助記録の書き方のポイントは、外面的ポイントと内面的ポイントの両方を押さえることです。食べている時の姿勢や、箸やスプーンの使い方、表情など、観察したポイントだけではなく、実際に食べた食事の内容や量も重要です。特に高齢期になると、食事は健康を左右する大きな要素。詳細かつ具体的に記録しましょう。

-食事介助記録の例文-
「2/20　12:30　いつもよりも食が進まず、眉間にしわを寄せて食べている。特に固形物がうまく食べられない様子。声をかけると『入れ歯の調子が悪いのか、固いものを噛もうとすると痛い』とのこと。本人の了承を得て、ご飯をおかゆに変更。『これなら大丈夫』と完食された」

訪問介護

訪問介護記録で記載すべきことは

・利用時間
・バイタル
・身体介護
・生活援助
・健康状態

です。特に、利用時間は、介護報酬算定の基礎になる、「サービス提供時間」に該当するので、記載漏れのないよう気を付けてください。
また、生活援助の記録で、特に注意したいのが「買い物」です。
スタッフが買い物代行をする場合は、預かった金額と買い物終了後の残金の返金を記録。必ず領収書を添付したうえで、利用者から確認のサインをもらいます。
また、上記以外にも、利用者とのコミュニケーションで気づいたこと、気になったことは、しっかりと記載しておくとよいでしょう。

実施記録をよりスピーディーに

実施記録は介護サービスを実施するうえで、請求の根拠となるだけでなく、ご利用者の状態を把握・共有するために欠かせない資料です。
しかし、記録の記入時間は介護サービス提供時間に含まれており、なかなか時間をかけるわけにはいかないのも事実です。
介護サービス実施記録用紙「テレッサ」は、訪問介護の記録がチェック方式になっているので記入が簡単。
一目で記入の有無が分かるので、記入漏れも防ぐことができます。また、記入する内容が決められているため、記載された情報にバラつきが出ることがなくなり、読みやすさもアップします。
さらに、複写式の伝票になっているのでコピーを取る手間もかかりません。
テレッサを導入することで、「訪問介護の実施記録の書き方」のトラブルを軽減することができるでしょう。

また、テレッサをLINEで記録することのできるテレッサモバイルは、スマートフォンの画面上からチェック項目をタップするだけ。
申し送りは音声入力も可能なので、紙に記入するよりもずっとスピーディーに記録・報告ができます。

入力した実施記録は送信ボタンを押すだけで事業所にリアルタイムに報告ができ、直行直帰も可能に！
ヘルパーさんにとってもサービス提供責任者さんにとっても導入メリットが大きいはずです。